La Cattedrale di Notre-Dame di Parigi, restaurata e riaperta recentemente, ha subito un devastante incendio nell’aprile 2019. Nonostante l’importanza storica e culturale dell’edificio, le autorità francesi non sono riuscite a individuare una causa definitiva dell’incendio. Tuttavia, uno studio condotto dalla Harvard Business School analizza i fattori che hanno contribuito alla trasformazione di un piccolo incendio del tetto in una catastrofe. L’intervista con Amy Edmondson, co-autrice dello studio e professoressa di Leadership e Management alla HBS, esplora le lezioni da trarre per prevenire simili disastri.
La cattedrale gotica, costruita nel 1163 con legno, pietra calcarea, ferro e piombo, era uno dei principali luoghi di attrazione turistica di Parigi, nonché teatro di eventi iconici nella storia politica e letteraria francese. La ricostruzione dell’edificio ha richiesto circa 700 milioni di euro (740 milioni di dollari), un investimento significativo per ripristinare la struttura, dalla guglia al santuario.
Nonostante l’incertezza sulla causa precisa, la ricerca ha esaminato una serie di errori e malfunzionamenti operativi che hanno permesso al piccolo incendio iniziale di crescere in un disastro devastante. Edmondson spiega che l’incendio è il risultato di un “fallimento complesso”, dove più fattori hanno interagito, rendendo impossibile individuare una causa singola. Tra i fattori contribuenti ci sono stati il fumo dei lavoratori sul tetto, un sistema di allarme poco chiaro, e una lunga attesa di 20 minuti prima dell’arrivo dei vigili del fuoco, anche nelle migliori circostanze.
Un fallimento complesso si verifica quando molteplici piccoli errori, apparentemente insignificanti, si combinano in un evento disastroso. La difficoltà nel determinare una causa unica è comune in queste situazioni, poiché ogni fattore, come l’errato stoccaggio di attrezzature elettriche vicino al legno antico o l’uso di attrezzature a caldo vicino alle travi, ha avuto il potenziale di contribuire al disastro. L’analisi sottolinea che, nonostante la devastazione, gli attori coinvolti sono motivati a cambiare, ma trovare una spiegazione definitiva è improbabile.
I fallimenti complessi sono causati da una combinazione di fattori che si intrecciano in modo intricato. Tuttavia, è possibile prevenire questi fallimenti con una maggiore attenzione ai dettagli e un impegno costante per mantenere le migliori pratiche. Edmondson sostiene che, sebbene non sia necessario un grande investimento economico, è fondamentale stabilire un’abitudine di eccellenza che consideri le piccole cose, poiché ignorarle può portare a gravi conseguenze. È più costoso e complicato riparare un fallimento simile che seguire rigorosamente le regole e le procedure fin dall’inizio.
Le domande centrali sono: si sarebbe potuto evitare l’incendio? i danni sarebbero stati minori se anche solo alcuni di questi errori non si fossero verificati? La risposta è sì, ed è tipica dei fallimenti complessi. A volte, rimuovere anche uno o due fattori di rischio può cambiare l’esito. Se, per esempio, i vigili del fuoco fossero arrivati più velocemente, l’incendio sarebbe stato contenuto prima di causare danni così gravi. Edmondson fa un parallelo con un caso di studio sugli standard di sicurezza di DuPont, dove l’attenzione al minimo dettaglio, come l’obbligo di tenere sempre la cintura di sicurezza, ha contribuito a evitare incidenti gravi. L’approccio di attenzione al dettaglio può prevenire fallimenti disastrosi, come quello di Notre-Dame.
In termini di leadership, Edmondson considera questo un fallimento della leadership. Le persone leader sono responsabili per l’intero sistema e per le condizioni che hanno permesso il verificarsi di questi errori. Anche se qualcuno non ha compiuto direttamente un’azione errata, la loro leadership non ha impedito che questi comportamenti si verificassero. Le omissioni possono essere altrettanto dannose quanto le azioni sbagliate.
Un altro insegnamento che emerge dallo studio è l’importanza del ruolo della leadership. I e le leader devono instaurare un clima di disciplina e vigilanza per prevenire fallimenti complessi. L’esempio del caso Notre-Dame serve anche da monito per altre istituzioni che gestiscono risorse delicate, come i beni culturali o la sicurezza in operazioni complesse. Le persone responsabili devono essere vigili e promuovere un ambiente in cui ogni piccola deviazione dalla norma venga riconosciuta e corretta.
In modo inaspettato, la tragedia ha anche portato a un risultato positivo: una restaurazione rapida e meticolosa della cattedrale. Questo evento potrebbe fungere da sveglia per chi è responsabile della protezione di luoghi fragili e patrimoni culturali. La vigilanza e il rispetto rigoroso delle regole possono prevenire disastri simili in futuro.
Quindi, nonostante l’incertezza sulla causa precisa, la lezione che si può trarre dall’incendio di Notre-Dame è che la prevenzione dei fallimenti complessi è possibile e richiede un impegno costante per le migliori pratiche. La consapevolezza e la disciplina sono cruciali, e ogni piccolo errore può avere conseguenze disastrose.
Leggi l’articolo completo di Christina Pazzanese su “The Harvard Gazette”
*La presente sintesi è stata realizzata con l’IA e rivista dai consulenti PRIMATE.